开胸五将——国医大师张志远先生临证70年精华录（434）
《伤寒论》对胸膈痞满、郁结，投泻心汤、陷胸汤，老朽所写《评义》曾提出“开胸五将”，指瓜蒌、厚朴、枳壳、黄连、干姜。气滞、痰饮、宿食、积聚，凡纳呆、胸满、䐜胀、痞硬、疼痛，甚者牵及腹部，都能应用，适于食管炎、胃病、支气管扩张、胸腔积液。该“五将”具有行气、消滞、散结、破郁、降下功能，属安全通利药，和大黄、巴豆、甘遂、元明粉不同。
1980年老朽于山东医学院诊一肺结核胸腔积液，胸闷，呼吸不畅，感觉上焦如物阻塞，疼痛，有压迫窒息症状。即以此药加薤白、参三七、葶苈子组方与之，计瓜蒌40克、枳壳15克、干姜10克、黄连10克、参三七6克（冲）、厚朴15克、薤白10克、葶苈子30克，水煎，分三次服。连饮七天，不舒现象递减；把量压缩一半，继用未停，积液吸收而愈。“五将”经常面向临床，给予相应疾患，效果可观。
小郎中按：关于本文中分享的主要思想，张老在文中已经阐述的非常详细，药物组成、使用标准和临床适应症都一一明确。这五味药的作用部位是中上焦，虽然有时也是通过通利大便的形式起效，但是和大黄之类的泻下药物作用部位不同。关于开胸散结理气的应用，诸位可参考以下文章。
加味小陷胸汤超过原方
开痹方能超小陷胸汤
开胸重用瓜蒌
经方二首合治一病
胸病二方宜区别
国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（61）
文中医案张老治疗了一例肺结核胸腔积液的患者，从疾病的性质可以看出患者病位在上焦胸腔，症状有：胸闷、呼吸不畅、胸腔部位有压迫感，疼痛感，无舌脉信息。从张老后面给出的治疗方案我们可以大致判断出，患者应该体型偏于瘦弱，面色暗黄，口苦，心下痞满，大便偏干，纳差，舌暗红尖红苔黄偏厚腻，脉弦滑数，沉取偏弱。辨证属于痰热水饮互结上焦，阳气郁滞不通之证。张老选择开胸五降，重用瓜蒌，加入参三七、葶苈子、薤白。其中参三七有止血散瘀、益气生律、消肿定痛的作用，薤白通散胸中阳气，也有止痛的作用，方中还重用了葶苈子。张老针对痰由饮化，利水驱痰，若舌苔白腻，湿邪较甚时，一般会使用葶苈子，葶苈子针对胸腔积液和心包积液疗效确切。葶苈子具有下气行水的作用。可以治肺壅喘急，痰饮咳嗽，水肿胀满。《本草经百种录》：“葶苈滑润而香，专泻肺气，肺如水源，故能泻肺即能泻水。凡积聚寒热从水气来者，此药主之。”“大黄之泻从中焦始，葶苈之泻从上焦始，故《伤寒论》中承气汤用大黄，而陷胸汤用葶苈也。《开宝本草》：疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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